(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
An
Ante Bodrozic-Selak
Mannheimer Str. 1
76344 Leopoldshafen
Telefax: 07247/95468-90
info@selak.de
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________
_______________________________________________
Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)
Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Datum:________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s):___________________________________________
(nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes streichen